| Ja | Nee |
| 1. Lijdt of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen? | | |
| 2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen? | | |
| 3. Bent u onder behandeling of inder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekteof een ziekte van het zenuwstelsel? | | |
| 4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? | | |
| 5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan? | | |
| 6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is? | | |
| 7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is? | | |
| 8a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? | | |
| 8b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? | | |
| 9. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen be?vloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antiderpressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke? | | |
| 10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn? | | |
